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【華人健康網文／亞東醫院胸腔內科張晟瑜醫師】根據衛福部公布2017年國人癌症十大死因，無論男女性別，肺癌都是名列癌症死因的第一位。肺癌以男性居多，80-90%跟抽菸強烈相關，早期症狀不明顯，發現不易，被確診時多半已為晚期而無法進行手術，須靠化學治療、放射治療和標靶藥物來延長生命。近年來，免疫療法也為肺癌治療帶來更多希望，特別是免疫檢查點抑制劑的分子免疫治療方式在國際會議上有諸多新進展發表。由於腫瘤細胞會強佔免疫檢查點蛋白，利用它們來壓抑人體的免疫反應，降低免疫系統的作戰能力，而免疫檢查點抑制劑可以阻斷免疫檢查點蛋白的活動，增強免疫系統破壞腫瘤細胞的能力，讓免疫T細胞能夠再度活化起來，藉由自身的免疫功能消滅癌細胞。在歐美國家，食藥署(FDA)已經批准免疫治療用於非小細胞肺癌(NSCLC)包括麟狀細胞癌與非麟狀細胞癌的一線和二線及以上治療，而在台灣目前衛福部也已經核准數種免疫治療藥物，可做為非小細胞肺癌的治療。免疫療法最特殊的地方是對於免疫療法治療有反應的族群雖然不高，但如果是治療後有反應的族群，可以持續使用相當長久的時間。而另外一種由日本研究多年的細胞免疫治療方法，衛福部也於2018年通過「特管辦法草案」，規範製備場所與醫院收費使用方式，讓百花齊放的癌症免疫治療，有更多的選擇。免疫療法目前遭遇的困難有三 費用過於昂貴，目前健保是採用有條件的申請與給付在肺癌後線治療上，仍然跟不上「愈前線使用免疫治療效果越好」的國際研究主流。 缺乏有力的預測因子與生物標記，目前最常用的是腫瘤細胞PD-L1表現度來預測免疫治療的效果，但並非每種免疫治療藥物都與PD-L1表現度有正相關，另外一種預測因子tumor mutation border (TMB)由於檢測費用過於昂貴，在臨床上尚無實用性。 單用免疫藥物治療肺癌的反應率仍然不高，在第一線使用免疫療法仍須搭配化學治療比較能達到預期的療效。值得欣慰的是在第二線單用免疫藥物治療，相較化學治療有更好效果與更少的副作用。而免疫療法依然為我們帶來新的希望 當我們啟動自體免疫的功能後，可能也會帶來副作用，但嚴重的免疫療法藥物副作用大約只佔了7%-15%，相較起傳統化學治療副作用比率較低很多。 在無EGFR/ALK驅動基因突變的晚期非小細胞肺癌，縱使腫瘤細胞PD-L1表現度極低(<1%)，第一線使用標準化療加用免疫治療仍可顯著延長整體生存期與無惡化生存期(KN021G，KN189跟KN407研究)。 免疫藥物搭配化學治療與抗血管內皮生長因子(anti-VEGF)藥物的三合一療法，具有協同作用機轉可以進一步增加免疫藥物的療效，顯著延長整體生存期與無惡化生存期(IMpower-150研究) 。 在長達五年的追蹤報告，針對已使用過柏金類化學治療的肺癌患者，後線使用免疫療法相較於化學治療仍然有五倍以上的存活效益(CheckMate-017跟 057研究) 。 在肺癌的次分類裡，生存期最短的小細胞肺癌，在第一線免疫治療搭配組合上今年也大放異彩，使用雙免疫治療組合比起單純使用化學治療，效果更為出色，約有40%病人可以從雙免疫藥物治療中獲得長時間的持續緩解(CheckMate-227研究)。另外，免疫治療合併傳統化療也能明顯延長整體存活期(CASPIAN 研究)。結語目前肺癌治療已是團隊合作而非單打獨鬥，亞東醫院肺癌團隊除了有專科醫療群之外，更有癌症個案管理師，營養師，社工師，心理師等專業人員能給予病患更多協助。因應腫瘤特性的不同，免疫療法並不是每一個人都適合使用，隨著精準醫療的發展，肺癌的治療上朝向個人化的醫療，應針對不同的性別、種族、抽菸與否，將切片的組織進行基因檢測，或導入最先進的次世代基因定序，將檢測的結果以醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM）的病人為中心共同照護，醫病相互尊重與溝通，醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項，以提升晚期肺癌的存活時間，減少副作用並能保持良好的生活品質。希望有一天，肺癌也能夠成為一個控制良好的慢性病。【延伸閱讀】